Gazeta Prawna

Wyniki przeszczepiania nerek w Polsce są bardzo dobre i porównywalne ze światowymi dokonaniami w tej dziedzinie

Uszkodzenie nerek w przebiegu wielu chorób, głównie cukrzycy, kłębuszkowych zapaleń, nadciśnienia tętniczego, wielotorbielowatości prowadzi do nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności tego narządu i konieczności terapii zastępczej, do której zaliczamy dializę lub transplantację.

Przez hemodializę rozumiemy zabieg oczyszczania krwi pacjenta za pomocą aparatu sztucznej nerki, zazwyczaj w dawce trzech trwających po cztery godziny sesji. Zamiast syntetycznej błony dializacyjnej można wykorzystać naturalną błonę otrzewnową pacjenta. W dializie otrzewnowej wymiany płynów przeprowadza się za pomocą cewnika wprowadzonego do jamy otrzewnej. Tego typu zabiegi pacjent wykonuje samodzielnie w domu.

Ile osób choruje

W związku ze starzeniem się populacji i występowaniem chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, otyłość, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze wzrasta liczba osób z przewlekłą chorobą nerek. Szacuje się, że w Polsce są około cztery miliony osób z upośledzoną funkcją nerek, a zapadalność na schyłkową niewydolność nerek wynosi 122 osoby na milion mieszkańców (pacjenci rozpoczynający dializy).

Na koniec 2006 roku dializowano w Polsce 13 780 chorych, w tym zdecydowaną większość (92,8 proc.) za pomocą zabiegu hemodializy, pozostałych metodą dializy otrzewnowej. Zabiegi wykonywane są w 214 stacjach dializ na terenie całego kraju, z czego 40 proc. jest niepublicznych. W Polsce dializowanych jest 361 chorych na milion mieszkańców, co stawia nas poniżej średniej europejskiej, należy jednak podkreślić, że dostępność tej metody leczenia jest obecnie powszechna. Pacjenci w wieku 65-74 lat stanowią 31 proc., a powyżej 75 lat 18,2 proc. wszystkich dializowanych i odsetek ten wykazuje tendencję rosnącą. Schorzenia będące główną przyczyną niewydolności nerek w polskiej populacji to nefropatia cukrzycowa (24.7 proc.), przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek (21 proc.), nefropatia nadciśnieniowa (12.7 proc.) i wielotorbielowatość nerek (8.4 proc.). Śmiertelność roczna wśród chorych dializowanych wynosiła w 2006 roku 13.4 proc., a główna przyczyny zgonów to choroby układu krążenia. Szacuje się, że 8-25 proc. dializowanych chorych pod względem medycznym kwalifikuje się do zabiegu przeszczepienia nerki. W Polsce w 2006 roku tylko 6.7 proc. chorych dializowanych otrzymało przeszczep nerki.

Przeszczepienie nerki jest najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego, ponieważ przedłuża życie i poprawia jego jakość w porównaniu z dializoterapią, a ponadto jest od niej tańsze. Każdy pacjent z nieodwracalną niewydolnością nerek powinien być rozważany jako potencjalny biorca przeszczepu nerkowego.

Do bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu przeszczepienia nerki należą: czynna choroba nowotworowa, niedające się opanować zakażenia, znaczne uszkodzenie innych narządów i układów obciążające rokowanie, brak współpracy pacjenta (choroby psychiczne, narkomania, alkoholizm), miażdżyca uogólniona z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi i narządowymi. Ryzyko zabiegu operacyjnego i stosowanego leczenia immunosupresyjnego nie powinno przewyższać korzyści wynikających z transplantacji.

Zabieg przeszczepienia nerki wykonuje się u chorego leczonego dializami lub jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii (przeszczepienie wyprzedzające). Źródłem narządu może być zmarły dawca lub żywy dawca spokrewniony. Polskie prawodawstwo nie zezwala na przeszczepianie narządów od osób niespokrewnionych (konieczna zgoda sądu). Wyniki przeszczepiania wyprzedzającego nerek są lepsze niż transplantacji wykonanej w okresie dializoterapii, również wyniki przeszczepiania nerek pobranych od żywego dawcy są lepsze niż od dawcy zmarłego. W przypadku chorego dializowanego wyniki przeżycia przeszczepu są tym lepsze, im chory krócej się dializuje. Przeszczepienie nerki o 68 proc. zmniejsza ryzyko zgonów w porównaniu z dializoterapią.

Dłuższe życie

Prognozowany czas przeżycia pacjenta po transplantacji wynosi 20 lat, a oczekującego na transplantację chorego dializowanego 10 lat. Najwięcej zyskują ludzie młodzi (do 30 roku życia) ale transplantacja przedłuża życie także pacjentom po 60 roku życia.

Podstawowym warunkiem wykonania zabiegu przeszczepienia nerki jest zgodność głównych grup krwi dawcy i biorcy i ujemny wynik próby krzyżowej pomiędzy limfocytami dawcy i surowicą biorcy oraz dobry stan kliniczny potencjalnego biorcy. Wybór biorcy odbywa się na podstawie programu komputerowego według algorytmu jednolitego dla wszystkich ośrodków transplantacyjnych. Przeszczep nerki otrzymuje biorca najbardziej zgodny tkankowo z dawcą i najdłużej oczekujący.

Po transplantacji nerki pacjent przyjmuje codziennie leki immunosupresyjne, które zapobiegają procesowi odrzucania. Leczenie to jest konieczne przez cały okres funkcjonowania przeszczepu. Nie jest ono obojętne dla organizmu i może być przyczyną infekcji, zwiększonej zapadalności na choroby układu krążenia i nowotwory. Pacjent wymaga kompleksowej opieki obejmującej: edukację, monitorowanie czynności nerki oraz zapobieganie i leczenie powikłań.

Aspekty prawne transplantacji reguluje znowelizowana ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. "O pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów", natomiast stroną organizacyjną przeszczepiania kieruje podlegające Ministerstwu Zdrowia Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw Transplantacji Poltransplant.

Każdy pacjent jest rejestrowany, a wyniki przeszczepiania nerek są co roku raportowane do Ministerstwa Zdrowia.

Pierwsze zabiegi

Pierwszy udany zabieg przeszczepienia nerki od bliźniaka jednojajowego miał miejsce w Bostonie w 1954 roku (Murray i Merrill). Pierwszego udanego zabiegu przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego dokonał zespół kierowany przez wybitnego chirurga prof. Jana Nielubowicza przy współpracy nefrologa prof. Tadeusza Orłowskiego 26 stycznia 1966 r. w Akademii Medycznej w Warszawie.

Aktualnie zabiegi przeszczepienia nerki wykonywane są w 18 ośrodkach transplantacyjnych w Polsce, w tym w jednym pediatrycznym (Centrum Zdrowia Dziecka). U chorych z cukrzycą typu pierwszego wykonuje się zabiegi jednoczasowego przeszczepienia nerki i trzustki, pacjenci nie wymagają leczenia insuliną, zahamowany zostaje postęp powikłań cukrzycy.

Do końca 2007 roku w Polsce wykonano 13 942 zabiegi przeszczepienia nerki. W 2008 roku do końca sierpnia wykonano 530 transplantacji nerek. Liczba transplantacji w przeliczeniu na milion mieszkańców w 2006 roku wynosiła 24, w porównaniu ze średnią w państwach UE wynoszącą 35,6/milion. W 2007 roku uległa obniżeniu do 19,2 transplantacji na milion.

Spadek liczby przeszczepów

W lutym 2007 roku w Polsce doszło do dramatycznej zapaści w transplantologii i gwałtownego spadku liczby przeszczepianych narządów. Nieprzemyślane wypowiedzi polityków, prowadzone przez prokuraturę śledztwa, akcje medialne zniszczyły zaufanie lekarzy i społeczeństwa budowane przez ponad 40 lat. Odbudowa wzajemnego zaufania i akceptacji tej metody leczenia odbywa się powoli, co jest przyczyną nadal mniejszej liczby przeszczepianych nerek. W 2007 roku wykonano 652 zabiegi przeszczepienia nerki od zmarłego dawcy i 21 transplantacji nerek z trzustką u chorych z cukrzycą typu pierwszego. Średni wiek biorców nerek w Polsce wynosi około 42 lata, a czas oczekiwania na przeszczepienie około 30 miesięcy.

W kolejce po życie

Starzenie się populacji i wzrost zapadalności na choroby nerek prowadzące do ich schyłkowej niewydolności są przyczyną rosnącego zapotrzebowania na przeszczepy nerek, a ze względu na niedobór narządów do transplantacji wydłuża się także kolejka osób oczekujących. W Polsce zapotrzebowanie na przeszczepy nerek szacuje się na około 50 na 1 milion mieszkańców. Oprócz narządów od zmarłego dawcy dodatkowym źródłem narządów do transplantacji jest żywy dawca. Odsetek transplantacji nerek od żywego dawcy jest w Polsce bardzo niski i nie przekracza 2.5 proc. wszystkich wykonywanych transplantacji. W Polsce na przestrzeni 40 lat wykonano jedynie 359 transplantacji nerek od żywego dawcy, dla porównania w USA odsetek ten wynosi ponad 50 proc., a w Szwecji, Norwegii - 40 proc., w Wielkiej Brytanii 30 proc., w Niemczech 20 proc.. W 2008 roku jedynie w 14 przypadkach nerki pobrano od żywego dawcy. W populacji pediatrycznej wykonano 572 transplantacje nerek, w tym 64 od żywego dawcy.

Pacjenci do zabiegu transplantacji nerki zgłaszani są przez stacje dializ do Regionalnych Ośrodków Kwalifikacyjnych, które po zakwalifikowaniu pacjenta przekazują dane do Krajowej Listy Osób Oczekujących na przeszczepienie prowadzonej przez Poltransplant. W 2008 roku oczekuje na transplantację 1422 potencjalnych biorców. Liczba zgłaszanych chorych dializowanych do zabiegu przeszczepienia nerki jest stanowczo za niska, w skali kraju wynosi około 8 proc., a powinna sięgać co najmniej 15 proc.. Obserwuje się duże różnice w aktywności poszczególnych stacji dializ, te najlepsze zgłaszają do transplantacji nawet 25 proc. swoich chorych.

Pokonywanie barier

Przyczyny zbyt małej w stosunku do potrzeb liczby transplantacji nerek to bariery etyczne, psychologiczne, obyczajowe, brak powszechnej akceptacji społecznej pobierania narządów od osób zmarłych, również w środowisku lekarskim, trudności organizacyjne, a także ograniczenia natury finansowej. Przeszczepienie nerki jest drogą procedurą medyczną, ale z punktu widzenia ekonomicznego o połowę tańszą niż dializoterapia. Pokonywaniu barier służą: akcja edukacyjna, kampanie medialne prowadzone przez Poltransplant Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, organizacje pacjentów po przeszczepieniu oraz niedawno powstała Polska Unia Medycyny Transplantacyjnej. Zaplecze organizacyjne budowane jest w oparciu o ogólnokrajową sieć koordynatorów pobierania i przeszczepiania narządów. W 2006 roku powołano w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym Studium Koordynatorów Pobierania i Przeszczepiania Narządów. Będzie ono szkoliło lekarzy i pielęgniarki dla celów medycyny transplantacyjnej.

Wyniki przeżywalności

Przeszczepianie nerek to powszechnie uznawana, skuteczna i bezpieczna metoda leczenia. Pokonywanie barier immunologicznych transplantacji, poznanie mechanizmów niedokrwiennego uszkodzenia narządów, udoskonalenie sposobów ich przechowywania przed przeszczepieniem, rozwój technik chirurgicznych, wprowadzanie nowych skutecznych leków immunosupresyjnych, wczesne rozpoznawanie i leczenie procesu odrzucania oraz zapobieganie i leczenie powikłań infekcyjnych przyczynia się do uzyskania bardzo dobrych wyników przeżywalności pacjentów i przeszczepów. Wyniki przeszczepiania nerek w Polsce są bardzo dobre i porównywalne ze światowymi. Roczne przeżycia przeszczepu nerki wynoszą 95 proc., a pięcioletnie 77 proc. Problemem pozostaje poprawa wyników odległych, gdyż z czasem dochodzi do utraty funkcji przeszczepionej nerki i konieczności ponownego leczenia dializami lub wykonania kolejnej transplantacji nerki. Czynny przeszczep nerki po 10 latach ma ponad połowa pacjentów.

MAGDALENA DURLIK

Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, Instytut Transplantologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prawo