Przeszczep jelita – informacje o zabiegu

przeszczep jelita zabieg

przeszczep jelita zabieg

Wyniki przeszczepów jelitowych poprawiły się w ciągu ostatniej dekady. W tym okresie liczba operacji przeszczepu jelit znacznie wzrosła. Wcześniejsze próby przeszczepu jelita utrudniały powikłania techniczne i immunologiczne, które doprowadziły do ​​niepowodzenia lub śmierci przeszczepu. W wyniku ostatnich postępów chirurgicznych, kontroli ostrego odrzucenia komórkowego i zmniejszenia liczby śmiertelnych zakażeń wskaźnik przeżycia pacjentów po 1 roku przekracza obecnie 90%.

Przeszczep jelita jedyną formą leczenia?

Odżywianie pozajelitowe jest obecnie podstawową terapią podtrzymującą dla pacjentów, u których zawiodła funkcja wchłaniania jelitowego. Przeszczep jest oferowany pacjentom z nieodwracalną niewydolnością jelit, którzy mają jeden z trzech problemów:

• powikłania żywienia pozajelitowego,
• niezdolność dostosowania się do ograniczeń jakości życia wynikających z niewydolności jelit
• wysokie ryzyko śmierci

Nadal jednak istnieją kontrowersje dotyczące tego, którzy pacjenci powinni nadal otrzymywać żywienie pozajelitowe, a którzy powinni otrzymać przeszczep jelita.

Niewydolność jelit

Niewydolność jelit odnosi się do faktycznej lub zbliżającej się utraty autonomii żywieniowej z powodu zaburzeń czynności jelit. Stan ten jest początkowo kontrolowany przez pozajelitowe dostarczanie żywienia. Wielu pacjentów, szczególnie z zespołem jelita krótkiego, wymaga jedynie tymczasowego wsparcia pozajelitowego, podczas gdy uszkodzone jelito ma czas na dostosowanie, a wsparcie to może zostać ostatecznie przerwane. Ten proces jest jednak nieprzewidywalny. U niektórych pacjentów adaptacja jest szybka, podczas gdy u innych trwa lata lub nigdy jej nie osiąga. Pacjenci, u których nie można osiągnąć autonomii żywieniowej, mają nieodwracalną niewydolność jelit, i który z tych pacjentów ostatecznie przechodzi przeszczep, zależy od powodzenia lub niepowodzenia ich adaptacji do żywienia pozajelitowego.

Przeszczep jelit wykonuje się zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Większość dzieci wymagających przeszczepów ma zespół jelita cienkiego, zwykle po resekcji chirurgicznej; mniejszy odsetek ma wrodzone zaburzenia enterocytów, które powodują dziecięcą biegunkę, zaburzenia motoryki lub zaburzenia wchłaniania z powodu polipowatości.

Większość dorosłych kandydatów do przeszczepu ma również zespół krótkiego jelita, a w większości przypadków przyczyną jest:

• choroba Leśniowskiego-Crohna
• wypadki krezkowe
• uraz
• skręt lub powikłania chirurgiczne

Kandydaci do przeszczepu jelita

Powikłania żywienia pozajelitowego stanowią większość wskazań do przeszczepu jelit. W szczególności należy rozważyć przeszczep u pacjentów, którzy mają nawracające epizody:

• posocznicy
• dwa lub więcej epizodów utraty centralnego dostępu żylnego
• wczesną cholestatyczną chorobę wątroby
• oznaki nadciśnienia wrotnego
• powtarzające się epizody odwodnienia

W przypadku pacjentów, którzy przez całe życie będą uzależnieni od żywienia pozajelitowego, ale nie mieli powikłań i starają się poprawić jakość życia, decyzja o przeszczepie jest bardziej kontrowersyjna. Tacy pacjenci często dobrze się rozwijają po przeszczepie, ale ośrodki różnią się znacznie pod względem sposobu definiowania kandydatury do przeszczepu zapobiegawczego.

Rodzaje przeszczepów

Elementem definiującym każdy przeszczep jelitowy jest jelito cienkie (jelito czcze). Gdy tę część jelita przeszczepia się samodzielnie, określa się ją jako izolowany przeszczep jelitowy. Często jednak inne narządy są przeszczepiane jednocześnie od tego samego dawcy. Gdy występuje zaawansowana choroba wątroby, wątroba jest również zastępowana. Można tego dokonać za pomocą alloprzeszczepu złożonego lub narządów wszczepionych osobno od tego samego dawcy. Trzustka i dwunastnica są często włączane wraz z tymi narządami w celu ułatwienia wszczepienia i uniknięcia rekonstrukcji dróg żółciowych, szczególnie u małych dzieci. Dokładny zakres chorób wątroby związanych z odżywianiem pozajelitowym, który wskazywałby na potrzebę przeszczepu wątroby, pozostaje kwestią osądu. Po udanym wszczepieniu izolowanego przeszczepu jelitowego wczesna choroba wątroby może ustąpić wraz z zaprzestaniem leczenia pozajelitowego.

Niektórzy pacjenci wymagają wymiany całego przewodu żołądkowo-jelitowego z powodu współistniejących zaburzeń jelitowych lub chorób innych narządów. Na przykład u niektórych usunięto okrężnicę (zapalenie jelita grubego Crohna), u niektórych wykonano operację żołądka (bypass żołądka), u niektórych występuje przewlekłe zapalenie trzustki (związane z odżywianiem pozajelitowym), u niektórych występuje niewydolność nerek (z powodu kamieni kwasu szczawiowego lub nadciśnienia), a niektórzy mieli wiele innych możliwych powikłań związanych z niewydolnością jelit lub odżywianiem pozajelitowym. W takich przypadkach zespół transplantacyjny decyduje indywidualnie, czy uwzględnić inne narządy. Przeszczepy obejmujące żołądek wraz z jelita cienkiego są często określane jako przeszczepy wielopęcherzowe (złożone trzewne lub wielonarządowe). Wycięcie całego natywnego przewodu żołądkowo-jelitowego robi miejsce dla przeszczepu narządu. Wcześniej unikano transplantacji okrężnicy wraz z przeszczepem jelita ze względu na ryzyko infekcji ale obecnie jest to czasami przeprowadzane.

Po operacji wkłada się rurkę do karmienia, aby zapewnić wczesne żywienie dojelitowe, po czym pacjent przechodzi na karmienie doustne. Małe dzieci często muszą nabyć umiejętności karmienia, jeśli nie zostały nauczone przed operacją. Odrzucenie przeszczepu i większość infekcji można zdiagnozować histologicznie.

Cechy immunologiczne transplantacji jelit

Przeszczep jelita stanowi większe wyzwanie immunologiczne niż w przypadku innych narządów litych. Około 80% komórek odpornościowych normalnie przebywa w jelitach i są one ponownie zaludniane po przeszczepieniu komórkami biorcy, podczas gdy genotyp nabłonka pozostaje w dużej mierze genem dawcy, co powoduje, że narząd jest wysoce chimeryczny i immunogenny. Chociaż większość przeszczepionych narządów jest sterylna, jelito opiera się na barierze i innych mechanizmach immunologicznych, takich jak wytwarzanie peptydów przeciwdrobnoustrojowych, aby zapewnić ochronę przed inwazją przez rozległą florę komensalną. Naruszenie tej bariery jelita krętego przez niedokrwienie lub uszkodzenie reperfuzyjne, przez komórki odpornościowe biorcy lub przez wady, takie jak upośledzone mechanizmy kontroli drobnoustrojów, powodują zapalenie i uszkodzenie tkanek oraz zwiększają prawdopodobieństwo infekcji. Ta utrata ochrony immunologicznej powoduje, że zwiększona immunosupresja wymagana do leczenia odrzucenia jest szczególnie niebezpieczna.

Powikłania po przeszczepie jelita

Po operacji przeszczepu jelita mogą występować następujące powikłania:

• zakrzepica
• niedokrwienia i niepowodzenia technicznego przeszczepu zmniejszyła się
• odrzucenie przeszczepu

Przeszczepienie izolowanego jelita przed wystąpieniem niewydolności wątroby poprawia wczesne wyniki, skraca czas hospitalizacji i umożliwia szybsze przejście na dietę dojelitową w porównaniu z przeszczepem wielonarządowym. Przewaga pojedynczego narządu nad przeszczepem wielonarządowym w odniesieniu do przeżycia długoterminowego nie została jeszcze udowodniona. Jednak w przypadku zagrażających życiu powikłań izolowany przeszczep jelitowy może zostać usunięty, a żywienie pozajelitowe tymczasowo przywrócone na czas oczekiwania pacjenta na powtórne przeszczepienie.

Zaburzenia przeszczepu

Częstym objawem praktycznie we wszystkich przypadkach dysfunkcji przeszczepu jest biegunka, która może być spowodowana infekcją, odrzuceniem, antybiotykiem lub złym wyborem jedzenia. W przypadku braku znanej alergii pokarmowej lub szybkiego opróżniania żołądka (zespół zatapiania) badanie histologiczne jest niezbędne do dokładnej diagnozy. Rozsądne odstawienie terapii immunosupresyjnej wiąże się z podaniem leków przeciwwirusowych. Krwawa biegunka jest często oznaką ciężkiego odrzucenia z erozją błony śluzowej lub złuszczaniem.

Wyniki

Przeżycie przeszczepu i pacjenta

W ciągu ostatniej dekady nastąpiła znacząca poprawa przeżycia. Wyniki w ośrodkach, w których wykonuje się większą liczbę przeszczepów, obejmują wskaźniki przeżycia przekraczające 90% po 1 roku i powinny przełożyć się na poprawę przeżycia długoterminowego. Pacjenci, którzy zostali przyjęci bezpośrednio z domu w celu przeszczepu, pacjenci młodsi, ci, którzy otrzymali pierwszy przeszczep, oraz ci, którzy otrzymują terapię indukcyjną przeciwciał lub syrolimus podtrzymujący, najprawdopodobniej przeżyją.

Jakość życia po przeszczepie jelita

Kilka badań potwierdza, że ​​stan niewydolności jelit związany jest ze znaczną niepełnosprawnością psychospołeczną, obniżoną jakością życia.  Ponad 80% biorców przeszczepów, którzy przeżyli, zyskuje wolność od pozajelitowego wsparcia żywieniowego i może wznowić regularne czynności. W jednym badaniu oceniono jakość życia osób dorosłych, które otrzymywały żywienie pozajelitowe w domu po przeszczepie jelit. Zostały odstawione od wsparcia żywieniowego po upływie 18 dni od przeszczepu i zgłosiły poprawę wskaźników jakości życia, takich jak lęk, depresja, emocje poznawcze, stres, rodzicielstwo, funkcje trawienne i moczowe, kontrola impulsywności, zgodność medyczna, jakość relacji społecznych oraz wypoczynku i rekreacji.

Odżywianie

Czynność jelit po przeszczepie jest zwykle nieznacznie nieprawidłowa, co wymaga pewnych ograniczeń dietetycznych. Żywność zawierająca nierozpuszczalną celulozę lub bogata w proste węglowodany może powodować (wczesne) objawy dumpingowe typu 1. Zatem dietę może modyfikować indywidualny lekarz i pacjent zgodnie z tolerancją. U pacjentów z dłuższą resztką okrężnicy lub przeszczepioną okrężnicą funkcja może się poprawić, ale powszechne jest stosowanie leków przeciwbiegunkowych. Wchłanianie witamin, minerałów i mikroelementów jest ogólnie dobre, a rutynowe badania nie są konieczne.

Każdego roku tysiące pacjentów z całkowitym zawałem jelit spowodowanym niedokrwieniem krezki, martwiczym zapaleniem jelit, skrętem lub innymi zaburzeniami prowadzącymi do nieodwracalnej niewydolności jelit umiera z powodu sepsy, ponieważ planowana resekcja jest anulowana. Ta praktyka przerywania resekcji zmienia się, ponieważ tacy pacjenci mają możliwość uzyskania akceptowalnej jakości życia poprzez dostarczenie domowego żywienia pozajelitowego i przeszczepu, z obietnicą ostatecznego powrotu do normalnego życia. Izolowany przeszczep jelita przed wystąpieniem niewydolności wątroby, a stosowanie przeszczepów wielonarządowych prawdopodobnie wzrośnie w miarę poprawy wyników długoterminowych.